La relación entre afiliados y obras sociales o empresas de medicina prepaga genera, con frecuencia, conflictos: aumentos de cuota considerados excesivos, baja unilateral del servicio, exclusiones por preexistencias, cuestionamientos a la cobertura, demoras en autorizaciones, cambios de planes. El régimen jurídico —Ley 23.660 y 23.661 para obras sociales; Ley 26.682 para medicina prepaga; Programa Médico Obligatorio; resoluciones de la Superintendencia de Servicios de Salud— delimita derechos y deberes de cada parte.
El afiliado dispone de varias vías: reclamo interno ante la prestadora, denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), reclamo ante Defensa del Consumidor (Ley 24.240, especialmente en relación con prepagas) y, finalmente, acción judicial (amparo o proceso ordinario).
La regulación de aumentos de prepagas está sujeta a autorización oficial. Aumentos que exceden lo autorizado o que se aplican sin notificación legal son impugnables. Se han ganado numerosos amparos colectivos en esta materia.
Las prepagas no pueden dar de baja al afiliado por aparición o agravamiento de preexistencia (Ley 26.682, artículo 10). Es una cláusula de orden público.
Cuando el plan ofrecido cubre menos que el PMO o que las prestaciones legalmente exigibles, el afiliado puede reclamar la cobertura completa con base en la ley aplicable.
La modificación sustancial unilateral del servicio contratado puede ser impugnable, especialmente si afecta tratamientos en curso o si configura abuso de derecho.
Cobertura del cónyuge, hijos, convivientes. Inclusión de menores con discapacidad. Pluralidad de cobertura entre dos obras sociales.
El reclamo interno es el primer paso: defensoría del afiliado de la obra social o prepaga. Su tramitación deja constancia y, en muchos casos, resuelve el conflicto. Si no, sigue: denuncia ante la SSS (con potestad sancionatoria sobre obras sociales y, parcialmente, sobre prepagas); reclamo ante Defensa del Consumidor (especialmente para prepagas, que están sujetas a Ley 24.240); y, finalmente, acción judicial (amparo si hay urgencia, ordinario para reclamo de daños).
Los honorarios y tasas pueden ser cargados a la condena en costas. En muchos casos los reclamos prosperan en sede administrativa y evitan litigio.